бланк направление в психоневрологический диспансер

Ответ от МаргаритаФилатова[гуру]
В психоневрологический диспансер
ГУЗ и СПЭ «РКПБ МЗ УР»
от Ф. И. О. заявителя, год. рождения __,
проживающей по адресу:
ул. __дом __ кв. __ дом. телефон __,
паспорт серия __, номер __,
кем выдан __, когда выдан__
заявление.
Прошу госпитализировать моего родственника (мужа, брата, жену, сестру и т. д… ) фамилия, имя, отчество родственника (полностью) .
Число, месяц и год рождения (родственника) .
Адрес его прописки (по паспорту) : ул. __ дом__ кв. __, телефон__ и по какому адресу он (родственник) находится на момент осмотра: ул. __ дом__ кв. __.
ПАСПОРТ (родственника) : серия __, номер __, кем выдан __, когда выдан __.
Где и кем работает __. (если пенсионер, то необходимо указать номер пенсионного удостоверения, номер страхового медицинского полиса и какой страховой компанией он выдан, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, для инвалидов номер, серия т дата выдачи справки МСЭ). К заявлению прикладывается направление врача терапевта и невролога при его наличии.
Далее подробно описать причину обращения. Обращение первичное и или повторное. Необходимо подробно описать необычное поведение родственника как давно началось и в чем это выражается, либо другая причина.
Самостоятельно (Ф. И. О. ) прийти на прием не может, на осмотр врачом – психиатром согласен.
Подпись больного Подпись заявителя
Дата: