макс м доверенность на получение полиса

Ответ от Безпилотный модуль™[гуру]
Д О В Е Р Е Н Н О С Т Ь
НА РЕГИСТРАЦИЮ В КАЧЕСТВЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
В ФИЛИАЛЕ ЗАО МСК «****» В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ – ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ И НА ПОЛУЧЕНИЕ ПОЛИСА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Я, гр. (ка) :
дата рождения:
(Фамилия, Имя, Отчество - полностью)
паспортные данные:
серия:
(число, месяц, год)
номер:
выдан:
дата выдачи:
зарегистрирован (а) по адресу:
(число, месяц, год)
уполномочиваю настоящей доверенностью
гр. (ку) :
дата рождения:
(Фамилия, Имя, Отчество - полностью)
паспортные данные:
серия:
(число, месяц, год)
номер:
выдан:
дата выдачи:
зарегистрирован (а) по адресу:
(число, месяц, год)
зарегистрировать МЕНЯ В КАЧЕСТВЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА В ФИЛИАЛЕ ЗАО МСК «***» В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ – ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ И ПОЛУЧИТЬ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, расписываться за меня и совершать все действия, связанные с выполнением этого поручения.