медицинское заключение по форме 164 у 96

Ответ от Геннадий Володин[гуру]
Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10.09.1996 No. 332
Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма No. 164/у-96
Утверждена
Министерством здравоохранения
Российской Федерации
10.09.96
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
(ГРАЖДАНКИ) , ЖЕЛАЮЩЕГО (ЕЙ) УСЫНОВИТЬ, ПРИНЯТЬ ПОД
ОПЕКУ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО) РЕБЕНКА ИЛИ СТАТЬ
ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ
Ф. И. О. кандидата ________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________
Специалист Заключение Дата осмотра Подписи врача и руководителя учреждения,
Гербовая печать
1. терапевт выявлено
не выявлено
2. инфекционист выявлено
не выявлено
3. дерматовенеролог выявлено
не выявлено
4. фтизиатр выявлено
не выявлено
5. невропатолог выявлено
не выявлено
6. онколог выявлено
не выявлено
7. психиатр выявлено
не выявлено
8. нарколог выявлено
не выявлено
Примечание. В графе "Заключение" подчеркивается слово "выявлено" или "не выявлено", что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных в Перечне заболеваний, утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 мая 1996 г. No. 542.
Источник: Консультант плюс Форма No. 164/у-96