отказ от прививки от клещевого энцефалита образец

Ответ от ВВГ[гуру]
Отказ от медицинского вмешательства в отношении определенного вида медицинского вмешательства
Я, __________
Ф. И. О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
«__» _____ __ г. рождения,
проживающий по адресу: _______
адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ________
Ф. И. О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
«__» _____ __ г. рождения,
проживающему по адресу: _______
адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель
медицинской помощи в _______
наименование медицинской организации
отказываюсь от предложенного мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) вида медицинского вмешательства __________
наименование вида медицинского вмешательства
__________
Медицинским работником _______
должность, Ф. И. О. медицинского работника
в доступной для меня форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанного вида медицинского вмешательства. Мне разъяснено, что при возникновении необходимости проведения медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, указанное в настоящем отказе от медицинского вмешательства.
___ _______
Подпись, Ф. И. О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя
___ _______
Подпись, Ф. И. О. медицинского работника
«__» ____ __г.
Дата оформления отказа от медицинского вмешательства