справка 086 срочно

Ответ от Olia[гуру]
086-У. ) Подойдет? Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 086/у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. N 1030 наименование учреждения МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (врачебное профессионально-консультативное заключение) заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие учебные заведения, техникумы, средние специальные учебные заведения, профессионально-технические, технические училища; на подростков, поступающих на работу от "..." _________________ 19... г. 1. Выдана _______________________________________________________ (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку) _________________________________________________________________ 2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется справка ______________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ _________________________________________________________________ 4. М Пол -- 5. Дата рождения _____________________ Ж 6. Адрес местожительства ________________________________________ _________________________________________________________________ 7. Перенесенные заболевания _____________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Для типографии! при изготовлении документа формат А5 Оборотная сторона ф. N 086/у 8. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования: терапевт ____________________________________________________ хирург ______________________________________________________ невропатолог ________________________________________________ окулист _____________________________________________________ отоларинголог _______________________________________________ другие специалисты __________________________________________ _________________________________________________________________ 9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования _____ ________________________________________________________________ 10. Данные лабораторных исследований ____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11. Предохранительные прививки (указать дату) ___________________ _________________________________________________________________ 12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности _________ _________________________________________________________________ Подпись лица, заполнившего справку __________________________ Подпись главного врача лечебно - профилактического учреждения ________________________________ Место печати Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.