справка о доходах в соцзащиту

Ответ от Вера ....[гуру]
Приложение N 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 17 января 2011 г. N 4н
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые
взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год
Дата выдачи: _____________ N ________
1. Данные о страхователе:
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя ______________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ______________/_________________________
Код подчиненности _________________
ИНН/КПП __________________/__________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) /адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического
лица
Телефон (___)____________
2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Паспортные данные:
серия _______ номер ____________ кем и когда выдан ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
СНИЛС ______________________
Период работы (службы, иной деятельности) , в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, с __________ ____ г. по
___________ ____ г.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование наслучай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
20.. год __________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации
_______________________________ _____________________ _____________________
(должность <***>) (подпись) (Ф. И. О. )
Главный бухгалтер _____________________ _____________________
(подпись) (Ф. И. О. )
МП
Источник: ПРИКАЗ от 17 января 2011 г. N 4н