заявление на смену фамилии образец

Ответ от Ђатьяна Олейникова[гуру]
Вы все равно получите образец для заполнения в ЗАГСе при обращении
Форма N 15
(формат 210 х 297 (мм) )
Заявление принято
"__" _____________ ____ г. Запись акта о перемене имени
регистрационный N ________ N __________________________
__________________________ от "__" ____________ ____ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество лица,
__________________________________
желающего переменить имя
__________________________________
телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на _______________________________________________________
собственно имя на ________________________________________________
отчество на ______________________________________________________
Сообщаю о себе следующие сведения.
1. Фамилия, собственно имя, отчество
2. Дата рождения "__" _______ ____ г.
3. Место рождения
4. Реквизиты записи акта о рождении N ______ от "__" _________ ____ г.
__________________________________ (наименование органа ЗАГСа)
5. Гражданство
6. Национальность ((графа заполняется по желанию заявителя)
7. Семейное положение
(состоит или не состоит в браке, вдов (а) , разведен (а) )
запись акта о _______________ N ______ от "__" _________ ____ г
_________________________ (наименование органа ЗАГСа)
8. Сведения о детях, не достигших совершеннолетия
1. _______________________________
фамилия, имя, отчество
"__" __________________ ____ г.
дата рождения
2. _______________________________
фамилия, имя, отчество
"__" __________________ ____ г.
дата рождения
3. // - // - //
9. Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества
10. Место жительства
11. Документ, удостоверяющий личность
наименование документа, серия _______ N ___________, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи "__" _______ ____ г.
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ ____ г. ______________________________________
подпись лица, желающего переменить имя
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.