форма 22 пфр

Ответ от узбечка[гуру]
Приложение № 3
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 11.12.2009 № 979н
Форма 22-ПФР
Руководителю
(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф. И. О. )
Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов
Плательщик страховых взносов ,
(полное наименование организации (обособленного подразделения) , Ф. И. О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов
ИНН
КПП
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) /адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица,
в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования” просит произвести зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, страховых взносов на обязательное медицинское страхование, пеней, штрафов в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ненужное зачеркнуть) в счет предстоящих платежей в следующих размерах:
(в рублях)
Наименование показателяВ Пенсионный фонд Российской ФедерацииВ Федеральный фонд обязатель¬ного медицин¬ского страхова¬нияВ территори¬альный фонд обязатель¬ного медицин¬ского страхования
всегов том числе
на страховую часть трудовой пенсиина накопитель¬ную часть трудовой пенсии
Страховые взносы
Пени
Штрафы
Руководитель организации (обособленного подразделения) ,
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
(должность) *(Ф. И. О.) (подпись) (контактный телефон)
Главный бухгалтер
(Ф. И. О.) (подпись) (контактный телефон)
от
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов